Terapia intensiva

La historia clínica y la documentación médica

martes, 2 de octubre de 2018 · 00:10

Se dice que la salud es el bien más valioso de una persona. Desde los primeros días de vida comienza la historia clínica de cada individuo que será útil el resto de su vida. En rigor, toda intervención médica debería ser documentada para memoria del paciente, para información del médico (o servicio de salud), para referencia futura de otros médicos y finalmente para protección de ambos, del paciente y del médico. Ambos deberían tener copia idéntica de todos los eventos.

Recientemente hemos asistido a la tragedia de un niño con graves consecuencias para los médicos involucrados. Es el caso de Sebastián, quien perdió los dos riñones en una cirugía mal dirigida posiblemente porque la documentación correspondiente no estaba disponible en el quirófano o no fue revisada correctamente. Las consecuencias ya son conocidas y el equipo involucrado no puede alegar desconocimiento del caso. Si no conocía la documentación, simplemente no debía operar.

El hecho es que en nuestro medio se ha hecho costumbre el manejo poco detallado, impreciso y extremamente resumido de la toda la historia clínica lo que puede tener graves consecuencias para el paciente. Cualquier juicio de mala praxis podría hacer mucho daño al sistema de salud si se exigiera mayor rigor en la historia clínica y si se permitiera al paciente el dominio de esa información.

Puede parecer extraordinario y moroso documentar cada intervención, cada decisión y todos los análisis realizados, pero es justificable si se conocen las consecuencias de una documentación incompleta o mal elaborada. Hoy en día, es una rutina en cualquier centro médico serio documentar cada paso, cada intervención y cada medicamento que recibe el paciente. Además, se justifica por la necesidad en las decisiones médicas, comerciales (cuánto cuesta), aseguradoras (quién paga) y, finalmente, respaldo legal para posibles investigaciones.

El consentimiento informado es una práctica común en el ejercicio de la medicina desde hace décadas, pero en Bolivia suele ser un documento “igual para todos”, donde la única distinción (con raras excepciones) es el nombre del paciente, las firmas y la fecha del procedimiento y sólo se aplica previamente a una cirugía. Este documento es de crucial importancia para la protección del paciente y del médico (o de la institución) para todo tipo de intervención.

Cuando se realiza correctamente debe resumir las características del diagnóstico, el o los procedimientos que se han recomendado y todas las posibles complicaciones detalladas y especificadas para cada paciente. No puede ser un documento genérico del tipo “todo lo que es necesario…”. Esto evita que el cirujano o especialista tome decisiones sin conocimiento o autorización del paciente, o de los padres en el caso de un menor de edad.

Lo interesante de este documento, que debe ser elaborado por el médico que interviene, lo que obliga a una revisión detallada de la historia clínica por ambas partes, el médico y el paciente.

Cabe resaltar que el dueño de la información médica es el paciente y éste resulta ser el mayor beneficiado de esas medidas que facilitan el trabajo médico. En la práctica la mayoría de los pacientes desconoce la importancia de su historia clínica, frecuentemente se deshace de recetas y análisis anteriores porque “ya ha concluido el tratamiento” y desconoce la importancia que puede tener esa información en el futuro.

Debería ser parte de toda consulta orientar al paciente en ese sentido. El sistema médico actual es complejo por la multiplicación y complejidad de los procedimientos y diferentes tipos de intervenciones, y la documentación electrónica permite acumular toda esa información sin límites de espacio.

Para muchos pacientes que no tiene la familiaridad con esos medios, es razonable ofrecer copias en papel. Arbitrariamente en Bolivia la mayoría de las instituciones públicas y privadas advierten que “es prohibido informar al paciente” lo que es una clara violación al derecho y a la salud de cada persona.

Fernando Patiño Sarcinellies médico oncólogo.

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